Hipoglikemia reaktywna - przyczyny, objawy, leczenie

Niepokój, bladość, drżenie rąk, przyspieszona praca serca, nadciśnienie, nerwowość, czy też potliwość, nudności i odczuwanie głodu – masz takie objawy? Sprawdź czym mogą być spowodowane...

Hipoglikemią nazywamy stan, w którym stężenie glukozy we krwi obniża się poniżej wartości fizjologicznych. Wyróżniamy dwa progi hipoglikemii:

• poniżej 70mg/dl (<3,9 mmol/l)
• lub poniżej 54 mg/dl (<3,0 mmol/l) i poziom ten określamy jako klinicznie istotna hipoglikemia. [1]

Dlaczego istnieją dwie normy, poniżej których mówimy o hipoglikemii?

Otóż, spadek poziomu glukozy we krwi rzędu 60-70 mg/dl może wywoływać objawy tzw. wczesnej hipoglikemii i wynikają one z działania adrenaliny i acetylocholiny. Są to m.in.: niepokój, bladość, drżenie rąk, przyspieszona praca serca, nadciśnienie, nerwowość, czy też potliwość, nudności i odczuwanie głodu.

Stan hipoglikemiczny może ulec nasileniu, gdy glikemia przyjmie wartości poniżej 55 mg/dl. Następuje wtedy zachwianie pracy ośrodkowego układu nerwowego (OUN) - jedyne paliwo napędzające pracę tegoż układu (pomijając stan ketozy) nie jest dostarczane w wystarczających ilościach. Zauważalne są zaburzenia koncentracji i orientacji, zaburzenia mowy, upośledzenie ostrości wzroku, splątanie, dreszcze oraz, w najgorszym przypadku, śpiączka. [1]

Ogólne przyczyny hipoglikemii: [1] [2] [3]

• Podanie zbyt dużej ilości insuliny lub leków o działaniu hipoglikemizującym – dotyczy to osób z cukrzycą typu 1 lub zaawansowaną cukrzycą typu 2
• Głód, niedożywienie – wynika to głównie z niedoborów energetycznych,
• Wystąpienie chorób w przebiegu których występuje hipoglikemia – np. Choroba Addisona,
• Intensywna aktywność fizyczna, szczególnie na czczo – mięśnie zużywają glukozę i może okazać się, że w pewnym momencie stężenie glukozy we krwi będzie zbyt niskie.
• Operacje bariatryczne – zabiegi tego typu często przeprowadzane są na osobach z dużą otyłością i mogą sprzyjać pojawieniu się hipoglikemii poposiłkowej,
• Cukrzyca typu 2 we wczesnej fazie,
• Hipoglikemia reaktywna w sporcie,
• Idiopatyczna hipoglikemia reaktyw.na

Hipoglikemia reaktywna, a sport : [4] [5]

Warto nadmienić, iż niski poziom glukozy we krwi (30-50 mg/dl) podczas wysiłku jest zjawiskiem normalnym i często występuje bezobjawowo u osób zdrowych.

Wystąpienie hipoglikemii wynika z tego, że moment wyrzutu insuliny nakłada się z wychwytem glukozy przez mięśnie, który jest niezależny od insuliny. Prościej mówiąc, jeżeli krótko przed aktywnością fizyczną spożyliśmy posiłek, to w momencie wykonywania ćwiczeń, gdy nasze mięśnie zaczynają wychwytywać glukozę, (w związku z rozpoczęciem treningu), może nastąpić wyrzut insuliny. Następuje wtedy gwałtowny spadek poziomu glukozy we krwi przy jednoczesnym wysokim stężeniu insuliny, co ostatecznie prowadzi do bardzo niskich wartości glikemicznych.

Udowodniono jednak, że hipoglikemia reaktywna nie wpływa na samą wydolność organizmu, ale może pogarszać samopoczucie zawodnika.

Jak zapobiegać hipoglikemii reaktywnej w sporcie? [5] [6]

W związku z tym, co napisaliśmy wcześniej, należy unikać węglowodanów od. 1-1,5 godziny przed treningiem, aby zapobiec nałożenia się momentu wyrzutu insuliny i wychwytu glukozy przez mięśnie.

Podanie węglowodanów tuż przed wysiłkiem lub w czasie rozgrzewki opóźni wystąpienie objawów hipoglikemii reaktywnej

Spożycie posiłku opartego na niskim indeksie glikemicznym przed treningiem może być korzystne, należy jednak pamiętać, że produkty o niskim IG często zawierają duże ilości błonnika i są ogólnie objętościowe, przez co osoba trenująca może nabawić się problemów ze strony układu pokarmowego (np. wzdęcia).

Hipoglikemia reaktywna w cukrzycy typu 2/ w stanie przedcukrzycowym: [2] [7]

Hipoglikemia może wystąpić na pewny etapie choroby, co jest związane z pogorszoną insulinowrażliwością.

U takich osób zaburzone jest wydzielanie insuliny w I fazie, co skutkuje relatywnie większym wyrzutem w II fazie, a następnie hipoglikemią. Tłumacząc, po spożyciu posiłku obserwuje się zwiększone stężenie glukozy we krwi – stan hiperglikemii, po upływie 3-4h glikemia spada poniżej progu i osoba doświadcza hipoglikemii.

We wczesnej cukrzycy typu 2 możemy zaobserwować minimalny „pik” insuliny w I fazie, z biegiem czasu stężenie insuliny wzrasta i osiąga niezbędny poziom do tego by utrzymać glikemię. Jednak może się zdarzyć, że w tej II fazie nastąpi gwałtowny wyrzut insuliny, znacznie opóźniony, i wtedy doprowadza to do zbyt niskiej glikemii – po posiłku w I fazie stężenie glukozy jest podwyższone, a insuliny niskie, następnie sytuacja się odwraca i obserwujemy znaczne podniesienie się poziomu insuliny i spadek poziomu glukozy.

Skoki insuliny są fizjologiczne i powinny występować. Przyczyną są inkretyny, czyli hormony jelitowe stymulujące wydzielanie insuliny przez komórki beta – trzustki zanim dojdzie do poposiłkowego wzrostu stężenia glukozy we krwi. Dodatkowo glukagonopodobny peptyd 1 (GLP -1 ) i glukozozależny peptyd insulinotropowy (GIP) spowalniają opróżnianie żołądka i powodują tym samym bezpośrednie zmniejszenie pobierania pokarmu – mniej węglowodanów dostaje się do jelita, gdzie powinny być wchłonięte - spowalnia to metabolizm ich wchłaniania i  trawienia. Inkretyny zmniejszają również wydzielanie glukagonu, co sprawia, że wątroba zmniejsza uwalnianie glukozy. Genialnym przykładem działania inkretyn jest fakt, iż podanie glukozy w formie dożylnej spowoduje mniejsze wydzielanie insuliny, niż podanie takiej samej ilości, ale w formie doustnej (poprzez układ pokarmowy). Badania pokazuję, iż u osób bez stwierdzonej cukrzycy typu 2 inkretyny są odpowiedzialne za 50-70% wydzielania insuliny po podaniu glukozy. Natomiast u osób chorujących na cukrzycę typu 2 zależność ta wynosi 20-35%. [8] [9] [10] [11]

Hipoglikemia reaktywna idiopatyczna:

Przyjmuje się, że występuje ona od 2 do 5 godzin po posiłku i obserwowany jest spadek glukozy poniżej 70 mg/dl (a według niektórych źródeł nawet poniżej 50-55 mg/dl). Występują opisane wyżej objawy niedocukrzenia, które ustępują po spożyciu węglowodanów, czyli przy wzroście glikemii. Niestety, nie są znane konkretne przyczyny tego rodzaju hipoglikemii. .[12] [13]

Prawdopodobne przyczyny hipoglikemii reaktywnej idiopatycznej: [4] [14] [15]

• Zbyt wczesne lub zbyt późne wydzielanie insuliny,
• Wysoka insulinowrażliwość – w badaniu z 1987r. wykazano, że 10 z 16 pacjentów badanych klamrą metaboliczną, chorujących na hipoglikemię reaktywną typu idiopatycznego cechowało się wysoką insulinowrażliwością ,
• Zaburzone wydzielanie GLP-1 i glukagonu – wspomniane wcześniej działanie inkretyn,
• Glukozuria – inaczej wydalanie glukozy w moczu niezwiązane z cukrzycą typu 2 (dotyczy 15% pacjentów),
• Przyspieszone opróżnianie żołądka,
• Czynniki psychologiczne – u pacjentów z hipoglikemią zaobserwowano znacznie wyższy poziom lęku, somatyzacji, depresji i zaburzeń obsesyjno kompulsywnych.

Objawy hipoglikemii reaktywnej są typowymi objawami związanymi z wydzielaniem adrenaliny i noradrenaliny. Neurologiczne zaburzenia, takie jak zaburzenia widzenia czy utrata przytomności są znacznie rzadsze [16].

Objawy hipoglikemii najczęściej wywołują posiłki: [4] [12]

• wieczorne, szczególnie gdy we wcześniejszych godzinach dnia ograniczaliśmy jedzenie lub nie spożyliśmy śniadania,
• obfite, bogate w węglowodany,
• zawierające alkohol,
• ubogie w białko/tłuszcz.

Zgodnie z definicją, objawy pojawiaja się od 2 do 5 godzin po posiłku (najczęściej 3-4 godziny). Należy jednak wspomnieć, że nie zaobserwujemy ich 15-45 min po posiłku, także jeżeli poczujemy się senni po obiedzie nie oznacza, że mamy hipoglikemię. [17] [18]

Monitorowanie hipoglikemii reaktywnej:

Według ekspertów rozpoznanie IRH następuje, gdy wystąpiły objawy i jednocześnie stężenie glukozy spadło poniżej 50 mg/dl. Natomiast, po spożyciu posiłku objawy ustąpiły i nie występowały przy glikemii powyżej 80 mg/dl

Brak rozpoznania – glukoza nie spadła poniżej 50 mg/dl lub objawy występują przy glikemii > 80 mg/dl. [19]

Samodzielne domowe pomiary glikemii powinny być traktowane jako referencyjna metoda w diagnostyce tego rodzaju hipoglikemii. [12]

Jak powinniśmy postępować podczas epizodu wystąpienia hipoglikemii: [20]

• stosujemy zasadę 15-15 – określa ona spożycie 15g szybko przyswajalnych węglowodanów (o wysokim indeksie glikemicznym – np. ½ banana, 1 łyżeczka miodu, 1 łyżka cukru, 4 szt. landrynek, ½ szklanki coli), a następnie zmierzenie glukozy po 15 min po posiłku. Jeżeli stężenie wynosi poniżej 70 mg/dl powinniśmy spożyć kolejną dawkę

Postępowanie w hipoglikemii reaktywnej: [20] [21]

• nieomijanie śniadania,
• regularne spożywanie 5 posiłków dziennie, co 3-4 godziny,
• równy rozkład węglowodanów w posiłkach,
• unikanie głodzenia,
• monitoring glikemii,
• białka i tłuszcze w każdym posiłku,
• unikanie alkoholu – spożycie alkoholu może powodować wystąpienie epizodów hipoglikemii, co spowodowane jest zmniejszoną glukoneogenezą w wątrobie na skutek metabolizowania alkoholu. Ponadto, obserwowany jest zwiększony wychwyt glukozy w jelitach oraz zwiększone stężenie inkretyn i insuliny.

Ponadto, posiłki powinny bazować na niskim IG i zawierać dużo błonnika. Dodatek fruktozy do posiłków, szczególnie pod postacią owoców, jest kwestią mocno kontrowersyjną, ale ma potwierdzenie naukowe. Badania potwierdzają korzystną substytucję glukozy fruktozą ze względu na jej niższy indeks glikemiczny. Z biochemicznego punktu widzenia, w wyniku przemian w wątrobie fruktoza zostaje przekształcona na jednym z etapów z substancję działającą stymulująco na glukokinazę. Glukokinaza z kolei, odpowiedzialna jest za przemianę glukozy do glikogenu, co w konsekwencji sprawia, że większa ilość glukozy jest przekształcana w glikogen w wątrobie - jest magazynowana, a nie uwalniana do krwi. [22]

Dozwolone jest stosowanie słodzików, najlepiej dodatkowo unikać słodkich, bogatych w cukier soków i napojów.

Co z pozostałymi makroskładnikami?

Badania prowadzone nad osobami po operacji bariatrycznej wskazują, że dieta bogata w białko (porównano 30% i 15% udziału białka w DRP) zmniejsza ilość incydentów hipoglikemii reaktywnej. [20]

Należy jednak pamiętać, że białko bogate w leucynę (zawarte m.in. w białku serwatkowym, odżywkach, mleku, chudych jogurtach) może również wspomagać wydzielanie insuliny, Hipotetycznie, może to stymulować wystąpienie HR u osób wrażliwych, dlatego warto zwrócić uwagę na te produkty, jak i na produkty nabiałowe bogate w kazeinę czy też na mięso wołowe [23] [24].

Jeżeli na hipoglikemię reaktywną choruje osoba zawodowo związana ze sportem musimy dopilnować, aby nie nakładał się wyrzut insuliny z rozpoczęciem treningu. Nie trzeba rezygnować z odżywki białkowej, można ją spożywać, ale najlepiej nie przed treningiem.

Dodatek tłuszczu do posiłku może wyrównać glikemię. [25]

Suplementacja

Warto przede wszystkim skupić się na suplementacji kwasami omega-3 i witaminą D. Wykazano  korzystne działanie na incydenty HR przy suplementacji błonnikiem. Zależność pomiędzy błonnikiem a stabilniejszą glikemią nie opiera się tylko na indeksie glikemicznym. Stymuluje on również wydzielanie GLP-1 i GIP, które, jak wcześniej wspomniano, odpowiadają za wydzielanie insuliny w I fazie, co często jest upośledzone u osób z cukrzycą typu 2. Także spowalnia tempo opróżniania żołądka i bierze udział w produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. [26] [27]

Należy zadbać o regenerację. Odpowiedniej długości sen (7-8h) pozytywnie wpływa na gospodarkę glukozy w organizmie, dlatego warto wdrożyć suplementację tryptofanem, GABA, melatoniną lub różnego rodzaju Sleeperami tj. Trec Sleep-ER

Ashwaganda może pomóc przy łagodzeniu objawów hipoglikemii reaktywnej.

Zobacz produkt: OLIMP GOLD OMEGA 3 SPORT 120 KAPS

Zobacz produkt: ESSENCE OMEGA 3 90 KAPS

Zobacz produkt: ESSENCE WITAMINA D3 + K2 90 TABS

Zobacz produkt: TREC SLEEP-ER 225G

Zobacz produkt: TREC GABA 750MG 60 CAPS

Zobacz produkt: ALINESS MELATONINA 1MG PLUS 100KAPS

Zobacz produkt: TREC ASHWAGANDHA MAX 60 CAPS

Zobacz produkt: OLIMP ASHWAGANDHA 600 SPORT 60 KAPS

Bibliografia:

1. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Diabetol Prakt. 2019;Tom nr 5(1):1-110.
2. Brun JF et al. Postprandial reactive hypoglycemia. Diabetes and Metabolism 2000;26:337-51.
3. Zatońska K, Bolanowski M. Hipoglikemia jako problem diagnostyczny. Adv Clin Exp Med 2003;12(3):369-73
4. Hall M, Walicka M, Traczyk I. Reactive hypoglycemia - an interdisciplinary approach of the disease of XXI Century. Wiad Lek. 2020;73(2):384-389.
5. Jeukendrup AE, Killer SC. The myths surrounding pre-exercise carbohydrate feeding. Ann Nutr Metab. 2010;57 Suppl 2:18-25.
6. https://www.mysportscience.com/post/2015/02/05/what-to-eat-the-hour-before-a-race (dostęp, dnia 07.07.2021)
7. Altuntaş Y. Postprandial Reactive Hypoglycemia. Med Bull Sisli Hosp. 2019;53(3):215–220.
8. Kim W, Egan JM. The role of incretins in glucose homeostasis and diabetes treatment. Pharmacol Rev 2008;60:470–512.
9. Campbell JE, Drucker DJ. Pharmacology, physiology, and mechanisms of incretin hormone action. Cell Metab 2013;17:819–37.
10. Holst JJ. The physiology of glucagon-like peptide 1. Physiol Rev 2007;87:1409–39
11. Stuart K et al. Postprandial reactive hypoglycaemia: Varying presentation patterns on extended glucose tolerance tests and possible therapeutic approaches. Case Rep Med. 2013;2013
12. Pawłowski. Hipoglikemia reaktywna. Medycyna po Dyplomie 2013:12.
13. Altuntaş Y. Postprandial Reactive Hypoglycemia. SiSli Etfal Hastan Tip Bul / Med Bull Sisli Hosp. 2019;53(3):215–220.
14. Tamburrano G. Increased insulin sensitivity in patients with idiopathic reactive hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metab. 1989;69(4):885-890.
15. Luyckx AS, Lefebvre PJ, Plasma insulin in reactive hypoglycemia. Diabetes. 1971;20(6):435-442
16. Palardy J et al. Blood glucose measurements during symptomatic episodes in patients with suspected postprandial hypoglycemia. N Engl J Med 1989;321(21):1421-5.
17. Lev-Ran A, Anderson RW. The diagnosis of postprandial hypoglycemia. Diabetes 1981;30:996-9.
18. Johnson DD, Dorr KE, Swenson WM, et al. Reactive hypoglycemia. JAMA 1980;243(11):1151-5